近日，天津市醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布消息稱，醫(yī)保局會同有關(guān)部門在天津市召開組織高值醫(yī)用耗材集中采購和使用工作啟動會，會議確定冠脈支架為首批帶量采購品種，拉開組織高值醫(yī)用耗材集中采購和使用工作的大幕。此次“牽動人心”之舉，將帶來哪些影響和啟示？
２２公里的“橋梁”負(fù)擔(dān)重
據(jù)第２１屆全國介入心臟病學(xué)論壇公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，２０１７年中國大陸地區(qū)ＰＣＩ（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）手術(shù)達到７５３１４２次，按每臺ＰＣＩ手術(shù)平均使用１．４７個心臟支架測算，一共使用了１１０余萬枚支架。如果按平均每個支架２０毫米計算，這些支架連起來約２２公里，成為挽救這些患者的生命“橋梁”。
“看到冠脈支架開展集采的消息，為廣大的患者感到高興，希望加快推進，通過降價讓更多患者獲益?！比A中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師周寧表示，社會輿論對冠心病介入治療存在誤解，認(rèn)為存在濫用的情況?！暗珖鴥?nèi)外數(shù)字對比顯示，我國冠脈支架的使用情況相對合理，且有大量具有冠脈介入適應(yīng)證的病人因為經(jīng)濟原因沒有接受治療。”
“部分患者無力接受介入治療，原因在于支架價格高昂，醫(yī)保報銷有限?！敝軐幗榻B，其所在科室常用冠脈支架有十幾種，進口支架價格一枚為１．６萬元左右，國產(chǎn)支架價格不到１萬元?！氨M管醫(yī)保能報銷，但報銷比例低，病人實際自付費用仍然高昂?！?br />
據(jù)了解，由于冠脈支架屬于高值醫(yī)用耗材，國內(nèi)各個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)對冠脈支架的支付政策不盡相同，有的僅對國產(chǎn)支架進行報銷，有的不區(qū)分國產(chǎn)和進口，但設(shè)置支付限額?！罢憬〉囊?guī)定是一次介入治療報銷３萬元，不管植入多少個支架，剩下的都是患者自付?！闭憬∪嗣襻t(yī)院醫(yī)保辦主任朱佳英介紹。
９４０萬個規(guī)格帶來挑戰(zhàn)
天津市醫(yī)保局官網(wǎng)的消息指出，據(jù)推算，２０１９年全國使用冠脈支架約１５０萬枚，費用約１５０億元，占到全國高值醫(yī)用耗材總費用的１／１０。各方普遍期待冠脈支架通過此次集采，實現(xiàn)價格大幅降低、患者負(fù)擔(dān)減輕。
“冠脈支架產(chǎn)品價格出現(xiàn)大幅下降應(yīng)該是預(yù)期內(nèi)的情況，但是否如藥品一樣實現(xiàn)大規(guī)模的集中，尚難以預(yù)料?！敝袊t(yī)學(xué)裝備協(xié)會醫(yī)學(xué)信息交互與集成分會專家陳頌表示，與藥品集采相比，醫(yī)用耗材的臨床使用與醫(yī)護人員的經(jīng)驗、技能與習(xí)慣有關(guān)，盲目集中，勢必造成臨床使用上的調(diào)整，對保障醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成一定挑戰(zhàn)，因此醫(yī)用耗材集采的難度更大。
另外，陳頌說，相對于降價，可能更需關(guān)注降價以后臨床上的變化，如接受冠脈支架置入術(shù)的患者是否增多，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量事故的概率是否增加，以及患者診療效果會否出現(xiàn)下滑等。
“我國市面上的醫(yī)用耗材品類繁多，分類目錄及編碼不統(tǒng)一，很難進行統(tǒng)一的管理。當(dāng)前，主流的醫(yī)用耗材命名規(guī)則，主要是核心詞加上一定的形容詞，但具有相同核心詞的醫(yī)療器械在功能和價格上可能差異巨大?！标愴灡硎荆卺t(yī)院使用環(huán)節(jié)，同樣的醫(yī)用耗材也可能有多種叫法；患者由于個體差異在使用同一種類的耗材時，往往也需要不同的規(guī)格型號。“這些都給醫(yī)用耗材的分類管理和集中采購帶來了挑戰(zhàn)。”
去年，醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法》，并決定組織開展醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息維護工作。
６月２８日，醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了的《醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫更新》（２０２０年６月），公布了３２５５４個醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼，覆蓋了超過９４０萬個醫(yī)用耗材實際規(guī)格。
“冠脈支架是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，在醫(yī)用耗材里相對不復(fù)雜，同時由于原材料成本差異較小，同一、同一種類、不同規(guī)格的冠脈支架在當(dāng)前市場上也執(zhí)行同樣的價格。這應(yīng)該是這次集采選擇冠脈支架作為突破口的原因?！标愴烆A(yù)測，冠脈支架集采之后，心血管治療領(lǐng)域的相關(guān)耗材集采應(yīng)該會是第二批?！敖又枪强啤⑸窠?jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域，這些領(lǐng)域集中了國內(nèi)醫(yī)用耗材一半的使用量，而且手術(shù)基本集中在大醫(yī)院，相對易于開展集采。”
幾億元的節(jié)約來自地方探索
９月１１日，醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購工作座談會的消息。座談會指出，要加快擴大集采范圍，著力破解醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)不一、分類不清等問題，扎實做好心臟支架集中帶量采購工作。在本次座談會之前，已有多個地方陸續(xù)進行了高值醫(yī)用耗材集中采購的探索，表現(xiàn)為省際聯(lián)盟、省級、地市聯(lián)盟、地市級招采等多種形式，涉及心血管、骨科、眼科等領(lǐng)域的高值醫(yī)用耗材和輸液器、留置針、注射器等常用醫(yī)用耗材。
比如，今年山西省醫(yī)保局公布，決定組織全省公立醫(yī)療機構(gòu)開展冠脈支架組團聯(lián)盟集中帶量采購試點工作，集中采購品種為藥物洗脫和藥物涂層支架。按一個年度（２０１８年７月１日至２０１９年６月３０日）全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥物洗脫或涂層支架總采購量的７０％估算，本次組團聯(lián)盟采購總量約３１０００枚；５月１日起，山西省公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行心臟冠脈支架高值醫(yī)用耗材集中采購中選產(chǎn)品降價結(jié)果，經(jīng)測算，中選的８家生產(chǎn)企業(yè)的１３個心臟冠脈支架產(chǎn)品，平均降幅為５２．９８％，山西一年可節(jié)約采購使用費用２億元左右。
７月，福建省醫(yī)保局公布了該省超聲刀、人工髖關(guān)節(jié)、人工膝關(guān)節(jié)、密閉式靜脈留置針以及鎮(zhèn)痛泵５個品種的集中帶量采購中選結(jié)果，超聲刀平均降幅為４０．７７％，人工髖關(guān)節(jié)平均降幅為３５．３２％，人工膝關(guān)節(jié)平均降幅為３２．１２％，留置針平均降幅為６７．５１％，鎮(zhèn)痛泵平均降幅為７８．８８％，預(yù)計一年可節(jié)約醫(yī)療費用２．８億元。
隨著集采的密集開展，醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》，提出對于產(chǎn)品，原則上通過談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，談判成功的，醫(yī)保部門按照談判協(xié)議確定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付；對于非產(chǎn)品，原則上通過集中采購確定和調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，各省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)、聯(lián)盟和本?。▍^(qū)、市）帶量采購結(jié)果，以類別相同、功能相近醫(yī)用耗材的中選價確定本?。▍^(qū)、市）的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
“醫(yī)用耗材價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁，這意味著談判、集采將成為醫(yī)用耗材進入醫(yī)院的主要渠道?！睒I(yè)界專家認(rèn)為，全國普遍開展高值醫(yī)用耗材集中帶量采購已在路上。
５４００多億元費用提示重點
“只要對病人有利，醫(yī)生肯定都是積擁護的。從長遠看，醫(yī)用耗材集采的積影響將占據(jù)主導(dǎo)?！敝軐帍娬{(diào)，不能以價格作為的衡量因素，要采購那些安全性、有效性經(jīng)過充分認(rèn)證的產(chǎn)品，“畢竟支架是植入患者體內(nèi)的，人命關(guān)天”。
“集采之后，公立醫(yī)院都得執(zhí)行相關(guān)政策，相信耗材價格會大幅下降，對醫(yī)院藥耗管控、ＤＲＧ支付下成本控制都會帶來積的影響。”朱佳英表示，啟動醫(yī)用耗材集采是深化醫(yī)改的方向，今后集采的品種肯定會越來越多?！暗珡尼t(yī)用耗材的生產(chǎn)銷售市場來看，又跟藥品有區(qū)別。國內(nèi)藥品的生產(chǎn)廠家很多，具有一定競爭力；在醫(yī)用耗材和醫(yī)療器械領(lǐng)域，國內(nèi)廠家實力比較弱，工藝沒有國外精細(xì)，存在一定的安全性問題。同時，一些耗材存在一定程度的壟斷，無法實現(xiàn)充分競爭。這些都是今后工作需要關(guān)注的?！?br />
朱佳英建議，醫(yī)用耗材集采的品種、品規(guī)不能數(shù)量太少，應(yīng)當(dāng)兼顧大多數(shù)人利益、少部分特殊情況患者以及醫(yī)學(xué)進步的平衡；配套相應(yīng)改革激勵措施，醫(yī)?；鹜ㄟ^集采騰出的空間要及時用于提升醫(yī)生的勞務(wù)價值，調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)生參與改革的積性。
“社會上認(rèn)為冠脈支架產(chǎn)品價格虛高，單純從原材料成本、工藝成本計算，現(xiàn)有價格確實太高了。但冠脈支架的價格實際還包括研發(fā)成本、臨床試驗成本、醫(yī)生培訓(xùn)成本等，合理的價格應(yīng)當(dāng)將這個成本計算在內(nèi)。”陳頌表示，此次集采可能還會解答冠脈支架是否存在濫用的社會疑問。價格降下來，事實就浮現(xiàn)出來。等這一輪集采結(jié)果公布并實施，后續(xù)應(yīng)展開監(jiān)測。
業(yè)界專家普遍認(rèn)為，在開展藥品、醫(yī)用耗材集采的同時，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)更關(guān)注對整個社會健康維護的投入。有研究顯示，２０１７年，我國心腦血管疾病的費用高達５４００億元，位居各類疾病費用首位。“保治療的同時也要促健康，把發(fā)病的因素控制起來?！标愴炚f，假設(shè)需要搶救的心腦血管病人多了，那么醫(yī)保、老百姓還是要多花錢。
２２公里的“橋梁”負(fù)擔(dān)重
據(jù)第２１屆全國介入心臟病學(xué)論壇公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，２０１７年中國大陸地區(qū)ＰＣＩ（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）手術(shù)達到７５３１４２次，按每臺ＰＣＩ手術(shù)平均使用１．４７個心臟支架測算，一共使用了１１０余萬枚支架。如果按平均每個支架２０毫米計算，這些支架連起來約２２公里，成為挽救這些患者的生命“橋梁”。
“看到冠脈支架開展集采的消息，為廣大的患者感到高興，希望加快推進，通過降價讓更多患者獲益?！比A中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師周寧表示，社會輿論對冠心病介入治療存在誤解，認(rèn)為存在濫用的情況?！暗珖鴥?nèi)外數(shù)字對比顯示，我國冠脈支架的使用情況相對合理，且有大量具有冠脈介入適應(yīng)證的病人因為經(jīng)濟原因沒有接受治療。”
“部分患者無力接受介入治療，原因在于支架價格高昂，醫(yī)保報銷有限?！敝軐幗榻B，其所在科室常用冠脈支架有十幾種，進口支架價格一枚為１．６萬元左右，國產(chǎn)支架價格不到１萬元?！氨M管醫(yī)保能報銷，但報銷比例低，病人實際自付費用仍然高昂?！?br />
據(jù)了解，由于冠脈支架屬于高值醫(yī)用耗材，國內(nèi)各個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)對冠脈支架的支付政策不盡相同，有的僅對國產(chǎn)支架進行報銷，有的不區(qū)分國產(chǎn)和進口，但設(shè)置支付限額?！罢憬〉囊?guī)定是一次介入治療報銷３萬元，不管植入多少個支架，剩下的都是患者自付?！闭憬∪嗣襻t(yī)院醫(yī)保辦主任朱佳英介紹。
９４０萬個規(guī)格帶來挑戰(zhàn)
天津市醫(yī)保局官網(wǎng)的消息指出，據(jù)推算，２０１９年全國使用冠脈支架約１５０萬枚，費用約１５０億元，占到全國高值醫(yī)用耗材總費用的１／１０。各方普遍期待冠脈支架通過此次集采，實現(xiàn)價格大幅降低、患者負(fù)擔(dān)減輕。
“冠脈支架產(chǎn)品價格出現(xiàn)大幅下降應(yīng)該是預(yù)期內(nèi)的情況，但是否如藥品一樣實現(xiàn)大規(guī)模的集中，尚難以預(yù)料?！敝袊t(yī)學(xué)裝備協(xié)會醫(yī)學(xué)信息交互與集成分會專家陳頌表示，與藥品集采相比，醫(yī)用耗材的臨床使用與醫(yī)護人員的經(jīng)驗、技能與習(xí)慣有關(guān)，盲目集中，勢必造成臨床使用上的調(diào)整，對保障醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成一定挑戰(zhàn)，因此醫(yī)用耗材集采的難度更大。
另外，陳頌說，相對于降價，可能更需關(guān)注降價以后臨床上的變化，如接受冠脈支架置入術(shù)的患者是否增多，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量事故的概率是否增加，以及患者診療效果會否出現(xiàn)下滑等。
“我國市面上的醫(yī)用耗材品類繁多，分類目錄及編碼不統(tǒng)一，很難進行統(tǒng)一的管理。當(dāng)前，主流的醫(yī)用耗材命名規(guī)則，主要是核心詞加上一定的形容詞，但具有相同核心詞的醫(yī)療器械在功能和價格上可能差異巨大?！标愴灡硎荆卺t(yī)院使用環(huán)節(jié)，同樣的醫(yī)用耗材也可能有多種叫法；患者由于個體差異在使用同一種類的耗材時，往往也需要不同的規(guī)格型號。“這些都給醫(yī)用耗材的分類管理和集中采購帶來了挑戰(zhàn)。”
去年，醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法》，并決定組織開展醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息維護工作。
６月２８日，醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了的《醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫更新》（２０２０年６月），公布了３２５５４個醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼，覆蓋了超過９４０萬個醫(yī)用耗材實際規(guī)格。
“冠脈支架是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，在醫(yī)用耗材里相對不復(fù)雜，同時由于原材料成本差異較小，同一、同一種類、不同規(guī)格的冠脈支架在當(dāng)前市場上也執(zhí)行同樣的價格。這應(yīng)該是這次集采選擇冠脈支架作為突破口的原因?！标愴烆A(yù)測，冠脈支架集采之后，心血管治療領(lǐng)域的相關(guān)耗材集采應(yīng)該會是第二批?！敖又枪强啤⑸窠?jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域，這些領(lǐng)域集中了國內(nèi)醫(yī)用耗材一半的使用量，而且手術(shù)基本集中在大醫(yī)院，相對易于開展集采。”
幾億元的節(jié)約來自地方探索
９月１１日，醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購工作座談會的消息。座談會指出，要加快擴大集采范圍，著力破解醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)不一、分類不清等問題，扎實做好心臟支架集中帶量采購工作。在本次座談會之前，已有多個地方陸續(xù)進行了高值醫(yī)用耗材集中采購的探索，表現(xiàn)為省際聯(lián)盟、省級、地市聯(lián)盟、地市級招采等多種形式，涉及心血管、骨科、眼科等領(lǐng)域的高值醫(yī)用耗材和輸液器、留置針、注射器等常用醫(yī)用耗材。
比如，今年山西省醫(yī)保局公布，決定組織全省公立醫(yī)療機構(gòu)開展冠脈支架組團聯(lián)盟集中帶量采購試點工作，集中采購品種為藥物洗脫和藥物涂層支架。按一個年度（２０１８年７月１日至２０１９年６月３０日）全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥物洗脫或涂層支架總采購量的７０％估算，本次組團聯(lián)盟采購總量約３１０００枚；５月１日起，山西省公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行心臟冠脈支架高值醫(yī)用耗材集中采購中選產(chǎn)品降價結(jié)果，經(jīng)測算，中選的８家生產(chǎn)企業(yè)的１３個心臟冠脈支架產(chǎn)品，平均降幅為５２．９８％，山西一年可節(jié)約采購使用費用２億元左右。
７月，福建省醫(yī)保局公布了該省超聲刀、人工髖關(guān)節(jié)、人工膝關(guān)節(jié)、密閉式靜脈留置針以及鎮(zhèn)痛泵５個品種的集中帶量采購中選結(jié)果，超聲刀平均降幅為４０．７７％，人工髖關(guān)節(jié)平均降幅為３５．３２％，人工膝關(guān)節(jié)平均降幅為３２．１２％，留置針平均降幅為６７．５１％，鎮(zhèn)痛泵平均降幅為７８．８８％，預(yù)計一年可節(jié)約醫(yī)療費用２．８億元。
隨著集采的密集開展，醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》，提出對于產(chǎn)品，原則上通過談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，談判成功的，醫(yī)保部門按照談判協(xié)議確定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付；對于非產(chǎn)品，原則上通過集中采購確定和調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，各省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)、聯(lián)盟和本?。▍^(qū)、市）帶量采購結(jié)果，以類別相同、功能相近醫(yī)用耗材的中選價確定本?。▍^(qū)、市）的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
“醫(yī)用耗材價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁，這意味著談判、集采將成為醫(yī)用耗材進入醫(yī)院的主要渠道?！睒I(yè)界專家認(rèn)為，全國普遍開展高值醫(yī)用耗材集中帶量采購已在路上。
５４００多億元費用提示重點
“只要對病人有利，醫(yī)生肯定都是積擁護的。從長遠看，醫(yī)用耗材集采的積影響將占據(jù)主導(dǎo)?！敝軐帍娬{(diào)，不能以價格作為的衡量因素，要采購那些安全性、有效性經(jīng)過充分認(rèn)證的產(chǎn)品，“畢竟支架是植入患者體內(nèi)的，人命關(guān)天”。
“集采之后，公立醫(yī)院都得執(zhí)行相關(guān)政策，相信耗材價格會大幅下降，對醫(yī)院藥耗管控、ＤＲＧ支付下成本控制都會帶來積的影響。”朱佳英表示，啟動醫(yī)用耗材集采是深化醫(yī)改的方向，今后集采的品種肯定會越來越多?！暗珡尼t(yī)用耗材的生產(chǎn)銷售市場來看，又跟藥品有區(qū)別。國內(nèi)藥品的生產(chǎn)廠家很多，具有一定競爭力；在醫(yī)用耗材和醫(yī)療器械領(lǐng)域，國內(nèi)廠家實力比較弱，工藝沒有國外精細(xì)，存在一定的安全性問題。同時，一些耗材存在一定程度的壟斷，無法實現(xiàn)充分競爭。這些都是今后工作需要關(guān)注的?！?br />
朱佳英建議，醫(yī)用耗材集采的品種、品規(guī)不能數(shù)量太少，應(yīng)當(dāng)兼顧大多數(shù)人利益、少部分特殊情況患者以及醫(yī)學(xué)進步的平衡；配套相應(yīng)改革激勵措施，醫(yī)?；鹜ㄟ^集采騰出的空間要及時用于提升醫(yī)生的勞務(wù)價值，調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)生參與改革的積性。
“社會上認(rèn)為冠脈支架產(chǎn)品價格虛高，單純從原材料成本、工藝成本計算，現(xiàn)有價格確實太高了。但冠脈支架的價格實際還包括研發(fā)成本、臨床試驗成本、醫(yī)生培訓(xùn)成本等，合理的價格應(yīng)當(dāng)將這個成本計算在內(nèi)。”陳頌表示，此次集采可能還會解答冠脈支架是否存在濫用的社會疑問。價格降下來，事實就浮現(xiàn)出來。等這一輪集采結(jié)果公布并實施，后續(xù)應(yīng)展開監(jiān)測。
業(yè)界專家普遍認(rèn)為，在開展藥品、醫(yī)用耗材集采的同時，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)更關(guān)注對整個社會健康維護的投入。有研究顯示，２０１７年，我國心腦血管疾病的費用高達５４００億元，位居各類疾病費用首位。“保治療的同時也要促健康，把發(fā)病的因素控制起來?！标愴炚f，假設(shè)需要搶救的心腦血管病人多了，那么醫(yī)保、老百姓還是要多花錢。
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